L’augmentation mammaire par voie axillaire : une voie princière, mais pas royale

Une cicatrice cachée, un sein respecté et une technique héritée de l’enseignement du professeur Vladimir Mitz.

Une autre philosophie de l’augmentation mammaire

En chirurgie esthétique mammaire, le choix de la voie d’abord est une décision essentielle. Il ne s’agit pas simplement de déterminer l’emplacement d’une cicatrice, mais de choisir le chemin le plus adapté pour introduire un implant tout en respectant au mieux les structures anatomiques.

Parmi les différentes possibilités, la voie axillaire occupe, à mes yeux, une place particulière.

Cette technique consiste à introduire l’implant mammaire par une courte incision dissimulée dans un pli naturel de l’aisselle.

Son premier avantage est évident : aucune cicatrice n’est réalisée sur le sein lui-même.

Mais réduire cette intervention à son seul bénéfice esthétique serait méconnaître ses autres qualités.

La voie axillaire répond à une véritable philosophie chirurgicale : accéder à la loge prothétique par un chemin anatomique direct, sans traverser la glande mammaire, tout en préservant l’aspect naturel du sein.

Préserver l’intégrité du sein et ses fonctions

La particularité fondamentale de la voie axillaire est de permettre l’introduction d’un implant sans incision cutanée mammaire et sans traverser le tissu glandulaire.

Contrairement à l’abord périaréolaire, qui implique une dissection à travers la glande, la voie axillaire permet de créer la loge prothétique à distance de celle-ci.

Le sein naturel n’est pas traversé : il est simplement projeté vers l’avant par le volume de l’implant.

La continuité anatomique entre la glande mammaire et la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM) est ainsi préservée. Les canaux galactophores ne sont pas sectionnés par cette voie d’abord.

Cette caractéristique présente un intérêt tout particulier chez les femmes jeunes, notamment celles qui n’ont pas encore eu d’enfant et souhaitent préserver au maximum l’intégrité de leurs seins.

La préservation des structures glandulaires et canalaires nécessaires à l’allaitement constitue ainsi un argument important en faveur de cette approche.

Elle ne permet pas, à elle seule, de prédire la capacité future d’allaitement, mais elle évite le traumatisme glandulaire direct lié à certaines autres voies d’abord.

Une liberté de positionnement de l’implant

Contrairement à certaines idées reçues, la voie axillaire ne limite pas le choix du positionnement de l’implant.

Elle permet de réaliser une augmentation mammaire selon différentes techniques :

• Rétroglandulaire : l’implant est placé derrière la glande mammaire, en avant du muscle grand pectoral.
• Rétropectorale : l’implant est placé sous le muscle grand pectoral.
• En biplan (dual plane) : l’implant bénéficie d’une couverture musculaire dans sa partie supérieure et d’une couverture glandulaire dans sa partie inférieure.

Le choix dépend de la morphologie de la patiente, de l’épaisseur de ses tissus, du volume souhaité et du résultat esthétique recherché.

La voie axillaire permet également de procéder à un changement simple d’implant lors d’une intervention ultérieure.

Il est notamment possible de modifier la loge prothétique, par exemple en passant d’une position rétropectorale à une position rétroglandulaire, sans nécessairement créer une nouvelle cicatrice mammaire.

La voie d’abord ne doit jamais imposer le positionnement de l’implant : c’est le projet chirurgical qui doit guider le choix de la technique.

Une technique qui possède une histoire

La voie axillaire n’est pas une innovation récente.

Elle appartient à l’histoire de la chirurgie plastique française et a notamment été défendue par plusieurs chirurgiens de l’hôpital Boucicaut à Paris.

Le professeur Vladimir Mitz, auprès duquel j’ai eu le privilège de me former, en fut l’un des plus fervents défenseurs.

Il rappelait lui-même l’utilisation de cette voie d’abord par le docteur Rodolphe Troques, chirurgien réputé des années 1950 à 1970.

À Boucicaut, dans le service du professeur Raymond Vilain, le développement des augmentations mammaires rétropectorales donnait à cette approche une logique anatomique évidente.

Pourquoi traverser le sein lorsqu’il était possible d’accéder directement à la face profonde du muscle grand pectoral par une incision dissimulée dans l’aisselle ?

Les travaux du professeur Réynier, qui pratiquait des mammectomies sous-cutanées par une incision axillaire latérale, confortaient également l’intérêt de cet abord chirurgical.

C’est dans cet environnement d’innovation et de rigueur anatomique que le professeur Mitz a développé et transmis sa pratique de la voie axillaire.

Boucicaut : une école de chirurgie et une maîtrise anatomique

J’ai effectué mon clinicat dans le service de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique du professeur Vladimir Mitz, à l’hôpital Boucicaut.

Ce service était également un centre de référence de SOS Mains, spécialisé dans la prise en charge des traumatismes complexes de la main et du membre supérieur.

Cette double compétence avait une importance fondamentale.

L’accès au clinicat imposait une formation diplômante en microchirurgie et en chirurgie de la main.

Ces disciplines exigent une connaissance approfondie des structures vasculaires, nerveuses et musculaires du membre supérieur, notamment de la région axillaire.

Or, le creux axillaire est une région anatomique complexe, traversée par des éléments vasculaires, nerveux et lymphatiques importants.

Sa maîtrise ne s’improvise pas.

La chirurgie de la main et la microchirurgie nous enseignaient la précision de la dissection, le respect des plans anatomiques, l’identification des structures nobles et la rigueur de l’hémostase.

Cette formation constituait un atout considérable dans l’apprentissage de la voie axillaire.

Une région anatomique complexe n’est pas nécessairement une région dangereuse lorsqu’on en connaît parfaitement les repères et que l’on respecte les plans de dissection.

J’ai terminé mon clinicat en 1999, juste avant la fermeture du service, devenant ainsi le dernier élève du professeur Mitz dans ce cadre hospitalier.

Et c’est précisément auprès de ce maître que j’ai vécu une expérience chirurgicale que je n’ai jamais oubliée.

Cinq minutes pour me convaincre : ma première leçon avec le professeur Mitz

Je me souviens parfaitement de ma première découverte de cette technique, lorsque je suis arrivé comme interne dans le service du professeur Mitz.

Il m’avait annoncé, avec cette assurance tranquille que donne la parfaite maîtrise d’un geste chirurgical :

« Je vais te montrer la technique. Ça va me prendre cinq minutes. Et je t’accorde trois fois plus de temps, soit quinze minutes, pour faire l’autre côté. »

J’étais pour le moins intrigué.

Il réalise alors une courte incision axillaire, saisit un instrument particulier, le fameux « sabre de Mitz », et entreprend le décollement de la future loge prothétique.

En deux minutes à peine, la loge est préparée.

Il me demande de tenir la valve, introduit la prothèse et termine son intervention.

Il n’avait effectivement pas fallu cinq minutes !

Vient alors mon tour de réaliser l’autre côté.

Je découvre rapidement que ce geste, qui venait de me paraître d’une simplicité déconcertante, exigeait en réalité une maîtrise très particulière.

Le maniement du sabre, notamment, nécessitait une précision et une expérience que je ne possédais évidemment pas encore.

Je n’ai pas réussi à reproduire son exploit en quinze minutes.

Mais j’avais compris quelque chose d’essentiel :

La simplicité apparente d’un geste chirurgical est souvent l’expression ultime de sa maîtrise.

Cette démonstration m’avait littéralement fasciné.

J’étais séduit. Je dirais même converti.

Depuis, cette voie d’abord est devenue une technique importante de ma pratique chirurgicale.

Avec l’expérience, j’ai progressivement acquis cette aisance opératoire qui m’avait tant impressionné lors de ma première rencontre avec le sabre de Mitz.

Aujourd’hui, lorsque les conditions anatomiques sont favorables, une quinzaine de minutes par côté suffisent généralement à réaliser cette intervention dans ma pratique.

Ce qui m’avait semblé presque incroyable ce jour-là est devenu un geste familier.

Mais je n’ai jamais oublié la leçon du professeur Mitz.

Du sabre de Mitz à la main de Slamia : l’évolution des instruments

Le sabre de Mitz était un instrument remarquable, mais exigeant.

Son maniement nécessitait un véritable apprentissage et une excellente compréhension des plans de décollement.

Il a progressivement été remplacé dans ma pratique par la main de Slamia, un instrument beaucoup plus simple d’utilisation, qui conserve le même principe fondamental de préparation de la loge prothétique.

L’évolution de l’instrumentation a ainsi permis de faciliter et de rendre plus reproductible un geste autrefois particulièrement dépendant de l’habileté de l’opérateur.

Le concept chirurgical, lui, est resté le même.

L’utilisation de valves éclairantes constitue également un progrès technique important.

Elles permettent une meilleure visualisation de la loge prothétique et un contrôle précis de l’hémostase.

Cette possibilité de vérifier les zones de dissection et de contrôler les saignements contribue à la sécurité de l’intervention.

La technique a évolué, mais la philosophie anatomique enseignée par le professeur Mitz demeure inchangée.

Une intervention rapide et peu douloureuse lorsqu’elle est maîtrisée

L’une des critiques régulièrement formulées à l’encontre de la voie axillaire concerne sa supposée difficulté technique et les douleurs postopératoires qu’elle entraînerait.

Mon expérience m’amène à nuancer fortement ces affirmations.

Lorsqu’elle est parfaitement maîtrisée, cette voie d’abord permet une intervention fluide, reproductible et techniquement rapide.

La rapidité n’est évidemment pas une fin en soi. Elle est la conséquence d’une bonne connaissance anatomique, d’une dissection précise et d’une technique éprouvée.

Quant à la douleur, elle dépend davantage du plan de positionnement de l’implant, de l’étendue de la dissection et de la technique opératoire que de la seule localisation de l’incision.

Dans ma pratique, la voie axillaire s’accompagne généralement de suites opératoires peu douloureuses, contrairement à l’idée parfois véhiculée selon laquelle elle serait nécessairement plus traumatisante.

Cela ne signifie pas que toutes les patientes ressentent la même chose, notamment lorsqu’un décollement rétropectoral est réalisé.

Autre argument et il est de « poids », il n’a aucune limite quant au volume d’implant pouvant être inséré par cette incision. Cela est bien sûr valable uniquement pour le positionnement pré musculaire que je privilégie.

Mais la voie axillaire ne doit pas être considérée, par principe, comme une voie plus douloureuse que les autres.

Pourquoi parler de voie « princière » plutôt que de voie « royale » ?

J’aime qualifier la voie axillaire de voie princière.

Le choix de ce terme est volontaire.

Elle est princière par l’élégance de son abord, par la discrétion de sa cicatrice, par le respect des structures mammaires et par la qualité des résultats qu’elle peut permettre d’obtenir.

Mais elle n’est pas royale, car elle ne répond pas à toutes les situations chirurgicales.

Il faut ici distinguer deux situations très différentes.

Le changement d’un implant, même accompagné d’une modification de sa loge, peut parfaitement être réalisé par la voie axillaire.

En revanche, la survenue d’une contracture capsulaire importante, communément appelée « coque », peut imposer un geste chirurgical plus complexe.

Changement d’implants et de loge (rétro musculaire à pré musculaire ) par voie axillaire

Lorsque le traitement nécessite une capsulotomie ou une capsulectomie étendue ou complète, l’exposition offerte par la voie axillaire peut devenir insuffisante pour permettre une dissection et un contrôle satisfaisants de l’ensemble de la capsule.

Dans ces situations, il est généralement préférable de recourir à une incision sous-mammaire ou, selon les cas, périaréolaire.

Cette limite ne remet nullement en cause les qualités de la voie axillaire. Elle rappelle simplement qu’une technique chirurgicale, aussi élégante soit-elle, doit toujours rester au service de l’indication.

La voie axillaire est une voie princière parce qu’elle sait se faire oublier. Elle n’est pas royale parce qu’elle doit savoir céder sa place lorsque les circonstances chirurgicales l’exigent.

Une chirurgie qui doit rester personnalisée

En augmentation mammaire, il n’existe pas une technique idéale pour toutes les femmes.

Il existe une technique adaptée à chaque patiente.

Chez une femme jeune, sans antécédent mammaire, souhaitant une augmentation harmonieuse tout en évitant une cicatrice sur le sein, la voie axillaire mérite d’être particulièrement considérée.

Résultats à un an

Elle associe discrétion cicatricielle, préservation de l’intégrité glandulaire et liberté de positionnement de l’implant, à condition d’être réalisée par un chirurgien expérimenté dans cette approche.

La maîtrise d’une technique ne consiste pas seulement à savoir la pratiquer.

Elle consiste aussi à connaître ses indications, ses avantages et surtout ses limites.

Plus de vingt-cinq ans après la fin de mon clinicat à Boucicaut, je continue à pratiquer cette voie d’abord avec la même conviction que celle née lors de ma première intervention aux côtés du professeur Mitz.

Résultat à un an sur fonte mammaire du post partum

C’est pour toutes ces raisons que je considère la voie axillaire comme une voie princière de l’augmentation mammaire : élégante, discrète et exigeante, mais jamais exclusive.

À mon maître, le professeur Vladimir Mitz, qui m’a appris qu’en chirurgie, la simplicité est souvent l’aboutissement de la maîtrise.Et à qui je dois tous ces résultats.

Dr Paul Seknadje
Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique